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島原復興アリーナ使用料〔利用料金〕減免申請書
年　　　月　　　日　
（一財）島原市教育文化振興事業団
島原復興アリーナ　館長　　　様
申請者　住　　所　　　 　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　     　　　　　　　　　　
団 体 名　　　   　　　　　　　　　　　　
フリガナ　     　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　   　　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　  　）　　　― 　　　　　
　　　　　
年　　月　　日付け申請の島原復興アリーナの使用について、下記により使用料〔利用料金〕の減免を受けたいので申請します。
記	
使用目的		
使用形態	一般　・　高校生以下	
使用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
使用室区分	メインアリーナ　専用・部分（　　　　　）コート（　　）面
サブアリーナ　専用・部分（　　　　　）コート（　　）面
会議室　役員室　放送室　更衣室　音楽室　視聴覚室　研修室
その他（　　　　　）	
使用人員	選手・役員　　　　人、観客又は入場者　　　　人　　計　　　　人	
使用料〔利用料金〕総額	　　　　　　　　　　　　円	
減免理由		
備考