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島原市営平成町多目的広場使用料〔利用料金〕
　　減免申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日　
（一財）島原市教育文化振興事業団
島原復興アリーナ　館長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号（　　　　　）　　　―　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け申請の島原市営平成町多目的広場の使用について、下記により使用料〔利用料金〕の減免を受けたいので申請します。
記	
使用目的		
使用区分	芝生　　　面（芝生１面はサッカーコート１面）　・　クレー	
使用形態	一般　・　高校生以下	
使用人員	選手・役員　　　人、観客又は入場者　　　人　　計　　　　人	
使用期間及び
使用時間	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用料〔利用　料　金〕総　額	円	
減免理由		
備考